Приложение 5. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи)

Приложение 5
к Порядку и условиям назначения
и выплаты единовременных денежных
выплат гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                       Руководителю органа труда

                                       и социальной защиты

                            Заявление

            о назначении выплаты единовременного

             пособия в связи с гибелью (смертью)

         члена семьи (включая пособие на погребение

              погибшего (умершего) члена семьи)

Прошу назначить мне, ___________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                           дата рождения, данные документа,

                              удостоверяющего личность,

                               адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи

________________________________________________________________

           (указать одно из: супруг (супруга),ребенок,

            родитель, лицо, находящееся на иждивении)

________________________________________________________________

            (супругу (супруге) указать фамилию до

       заключения брака, реквизиты записи от заключении

          брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где

                 составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ___________________________________________

________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

           погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты

           постановления следователя (дознавателя, судьи)

              или определения суда, подтверждающие факт

                    гибели (смерти) гражданина

                в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Республики

Крым, через: ___________________________________________________

                (указывается способ выплаты: через кредитные

              организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________

Расчетный счет: _________________________

Наименование банка: _________________________

БИК _________________________

ИНН _________________________

КПП _________________________

Номер банковской карты _________________________

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных

в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)