Приложение 2. Заявление о назначении единовременной материальной помощи

Приложение 2
к Порядку и условиям назначения
и выплаты единовременных денежных
выплат гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                       Руководителю органа труда

                                       и социальной защиты

                      Заявление о назначении

                единовременной материальной помощи

Прошу назначить мне, законному представителю несовершеннолетнего

или недееспособного лица, ______________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                             дата рождения, данные документа,

________________________________________________________________

      удостоверяющего личность, адрес места жительства,

             данные документа, подтверждающего

                полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением

условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_______________________________________________________________

        (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_______________________________________________________________

         (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1 _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

            дата рождения, свидетельство о рождении

           (серия, номер, дата), дата и номер записи

           акта о рождении или реквизиты документа о

            рождении, выданного компетентным органом

                 иностранного государства)

2. ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

            дата рождения, свидетельство о рождении

           (серия, номер, дата), дата и номер записи

           акта о рождении или реквизиты документа о

            рождении, выданного компетентным органом

               иностранного государства) иных лиц,

                 представителем и (или) законным

                 представителем которых я являюсь:

1. ____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

               дата рождения, данные документа,

                 удостоверяющего личность)

2. ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные

       организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________

Расчетный счет: _________________________

Наименование банка: _________________________

БИК _________________________

ИНН _________________________

КПП _________________________

Номер банковской карты _________________________

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных

в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)