Приложение 3. Заявление о назначении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение 3
к Порядку и условиям назначения
и выплаты единовременных денежных
выплат гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                       Руководителю органа труда

                                       и социальной защиты

                              Заявление

               о назначении финансовой помощи в связи

              с утратой имущества первой необходимости

Прошу назначить мне, ___________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                         дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность, адрес

                                места жительства)

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой

необходимости:

________________________________________________________________

                       (причина утраты)

________________________________________________________________

                         (дата утраты)

________________________________________________________________

          (указывается способ выплаты: через кредитные

        организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________

Расчетный счет: _________________________

Наименование банка: _________________________

БИК _________________________

ИНН _________________________

КПП _________________________

Номер банковской карты _________________________

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных

в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)