Приложение 11. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 11
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
единовременных денежных
выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

                                      УТВЕРЖДАЮ

                                      Глава администрации

                                      муниципального образования

                                      Республики Крым

                                      ___________  _____________

                                       (подпись)     (фамилия,

                                                     инициалы)

                                      "__" ____________ г.

                                      М.П.

                  Заключение об установлении факта

             проживания в жилом помещении, находящемся

            в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты

             заявителем имущества первой необходимости

               в результате чрезвычайной ситуации

________________________________________________________________

            (реквизиты акта Главы Республики Крым

        об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________

В составе:

Председатель Комиссии: _________________________________________

Члены Комиссии: ________________________________________________

                ________________________________________________

                ________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности

           (дата)

заявителя:

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________

Адрес места жительства: ________________________________________

________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении ______________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________

 (нужное подчеркнуть)                    (указать, если факт

                                        проживания установлен)

       Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости _____________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель Комиссии:

________________________________________________________________

          (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены Комиссии:

________________________________________________________________

          (должность, подпись, фамилия, инициалы)

________________________________________________________________

          (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением Комиссии ознакомлен:

заявитель ______________________________________________________

                    (подпись, фамилия, инициалы)