Приложение 7. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

Приложение 7
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
единовременных денежных
выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

                                       Руководителю органа труда

                                       и социальной защиты

                             Заявление

                о назначении выплаты единовременного

              пособия гражданам, получившим в результате

             чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

                       характера вред здоровью

Прошу назначить мне, ___________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                          дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность,

                             адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда

здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории

Республики Крым

________________________________________________________________

         (реквизиты постановления следователя

       (дознавателя, судьи) или определения суда

         о признании гражданина пострадавшим и

         получившим вред здоровью в результате

                чрезвычайной ситуации)

________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные

       организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________

Расчетный счет: _________________________

Наименование банка: _________________________

БИК _________________________

ИНН _________________________

КПП _________________________

Номер банковской карты _________________________

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных

в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)