Приложение 13. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи)

Приложение 13
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
единовременных денежных
выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

                              Список

                  граждан, нуждающихся в получении

                 единовременного пособия в связи с

               гибелью (смертью) члена семьи (включая

                  пособие на погребение погибшего

                      (умершего) члена семьи)

            в результате ____________________________

                               (наименование

                           чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Дата рождения	Адрес проживания	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Всего (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего)
					вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
Итого необходимо бюджетных ассигнований

______________________________  ___________  ___________________

     (Глава администрации        (подпись)        (фамилия,

   муниципального образования                     инициалы)

        Республики Крым)                     М.П.

______________________________  ___________  ___________________

  (наименование должности        (подпись)        (фамилия,

 руководителя/уполномоченного                      инициалы)

      должностного лица                      М.П.

    Министерства труда и

     социальной защиты

      Республики Крым)

СОГЛАСОВАНО:

______________________________  ___________  ___________________

   (наименование должности       (подпись)       (фамилия,

 руководителя/уполномоченного                    инициалы)

      должностного лица                      М.П.

    Главного управления

   Министерства внутренних

   дел по Республике Крым)

______________________________  ___________  ___________________

  (наименование должности        (подпись)       (фамилия,

 руководителя/уполномоченного                    инициалы)

  должностного лица Главного                 М.П.

    управления МЧС России

      по Республике Крым)