Приложение. Форма заявления-декларации о безопасности продукции

Приложение
к Правилам сертификации продукции
единичного производства и
производимой малыми партиями

                          ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ    

                        о безопасности продукции  

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество главы крестьянского хозяйства

_________________________________________________________________________

                  наименование крестьянского хозяйства

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество гражданина-предпринимателя, физического лица

_________________________________________________________________________

                        паспортные данные, адрес

заявляет под свою исключительную ответственность, что продукция

_________________________________________________________________________

          наименование продукции, объем партии, дата выработки,

_________________________________________________________________________

   обозначение и наименование документа, по которому она выпускается,

_________________________________________________________________________

лицензия, разрешение или иной документ, дающей право на производство про-

дукции

соответствует   всем   требованиям,  обеспечивающим  безопасность  жизни,

здоровья потребителей, охрану окружающей среды, предотвращение причинения

вреда имуществу потребителей,  установленным для данной продукции  в дей-

ствующих на момент заявления

_________________________________________________________________________

    наименование и обозначение госстандарта, санитарных норм и правил

_________________________________________________________________________

                           и других документов

     Заявление-декларация оформлено на основании

_________________________________________________________________________

                         наименование документа

     Регистрационный номер заявления-декларации N_______

     от "___"_________ 199_ г.

     Действительно до "___"_________ 199_ г.

__________________________________               Изготовитель:

  наименование территориального

   органа Госстандарта России

___________ ______________________     ___________ ______________________

  подпись    расшифровка подписи         подпись    расшифровка подписи

     "___"___________ 199_ г.               "___"_____________ 199_ г.

     м.п.                                   м.п. *)

______________________________________

*) ставится для производителей, имеющих печать