Заявка на изготовление именного защищенного знака на минеральную и природную питьевую воду (приложение N 2 к Порядку реализации и использования именного защищенного знака на минеральную, природную питьевую воду и безалкогольные напитки, производимые и находящиеся в обороте на территории Краснодарского края; утв. постановлением главы администрации края от 18 февраля 2000 г. N 111)

Приложение N 2
к Порядку реализации и использования
именного защищенного знака
на минеральную, природную питьевую
воду и безалкогольные напитки,
производимые и находящиеся в обороте
на территории Краснодарского края

_________________________                           Директору

          (дата)                         КК ГУП "Кубаньалкоголь-контроль"

                                                  Давыдову В.И.

                               З А Я В К А

               на изготовление именного защищенного знака

                на минеральную и природную питьевую воду

 1. Наименование предприятия, ИНН _______________________________________

 2. Адрес, телефон ______________________________________________________

 3. Лицензия на осуществление вида деятельности: ________________________

          - номер ___________ срок действия с ___________ по ____________

-------------------------------------------------------------------------

 N|Наименование про-|N, срок |Емкость,| Вид  |Количество|Стоимость|Сумма,

  |дукции и ее тип* |действия|   л    |знака |   ИЗЗ,   | единицы | тыс.

  |                 |сертифи-|        |(ввоз-| тыс. шт. |ИЗЗ, руб.| руб.

  |                 |  ката  |        | ная, |          |         |

  |                 |        |        | крае-|          |         |

  |                 |        |        | вая) |          |         |

-------------------------------------------------------------------------

Итого к оплате: _________________________________________________________

Сведения об оплате: _____________________________________________________

Руководитель предприятия    _________________    ________________________

                                (подпись)                  (ФИО)

Главный бухгалтер           _________________    ________________________

                                (подпись)                  (ФИО)

     М.П.

Изготовление марки разрешил _________________    ________________________

                                (подпись)                  (ФИО)

                                                /-----------------------\

                                                | Вх.      | Дата:      |

                                                \-----------------------/

* - тип воды: минеральная или природная питьевая

Директор ГУП

"Кубаньминерал-качество"

В.Н. Бондаренко