Приложение N 2. Форма акта обследования материально-бытового положения лица, нуждающегося в социальном обслуживании в рамках приемной семьи

Приложение N 2
к Порядку организации приемной
семьи для граждан пожилого
возраста и инвалидов в Краснодарском крае,
утвержденному приказом департамента
социальной защиты населения
Краснодарского края
от 30 июня 2011 г. N 685

Акт обследования материально-бытового положения лица, нуждающегося в социальном обслуживании в рамках приемной семьи

1. Сведения о лице, нуждающемся в социальном обслуживании:

Ф.И.О.

Дата рождения

Домашний адрес, телефон

Паспортные данные: N

серия

дата выдачи

кем выдан

Статус проживания

(одинокий, одиноко проживающий, семейная пара, проживание в семье)

Льготная категория

2. Сведения о родственниках:

Наличие членов семьи, близких родственников гражданина

(степень родства, ФИО, дата рождения, место проживания)

3. Жилищно-бытовые условия проживания:

(частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в общежитии, иное указать)

состоящий из

изолированных (смежных) комнат, общая площадь

кв. м.,

жилая площадь

кв. м., кухня

кв. м., с/у раздельный (совмещенный), этаж

,

лифт имеется (не имеется), телефон имеется (не имеется).

Наличие коммунальных удобств

(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)

Санитарно-гигиеническое состояние жилья

(хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное)

Принадлежность жилья

(собственное, родственников, приватизировано, на условиях соц. найма, иное указать)

Приусадебный участок

(наличие при доме приусадебного участка, огород, дача и др.)

Подсобное хозяйство

4. Материальное положение:

Источник дохода

(пенсия, другие источники, сумма)

5. Физическое здоровье:

Способность к самообслуживанию

(частичная, полная утрата способности к самообслуживанию, инвалидность,

возможность передвижения с помощью вспомогательных средств - указать)

6. Заключение по результатам обследования:

(дата обследования)

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев