Приложение N 1. Форма акта обследования материально-бытового положения лица, желающего оказывать социальные услуги пожилому гражданину в рамках приемной семьи

Приложение N 1
к Порядку организации приемной
семьи для граждан пожилого
возраста и инвалидов в Краснодарском крае,
утвержденному приказом департамента
социальной защиты населения
Краснодарского края
от 30 июня 2011 г. N 685

Акт обследования материально-бытового положения лица, желающего оказывать социальные услуги пожилому гражданину в рамках приемной семьи

1. Сведения о лице, желающем оказывать социальные услуги:

Ф.И.О.

Дата рождения

Семейное положение

Домашний адрес, телефон

Паспортные данные: N

серия

дата выдачи

кем выдан

Состав семьи (степень родства, ФИО, дата рождения, место работы, должность)

2. Жилищно-бытовые условия проживания:

(частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в общежитии, иное указать)

состоящий из

изолированных (смежных) комнат, общая площадь

кв. м.,

жилая площадь

кв. м., кухня

кв. м., с/у раздельный (совмещенный), этаж

лифт имеется (не имеется), телефон имеется (не имеется).

Наличие коммунальных удобств

(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)

Санитарно-гигиеническое состояние жилья

(хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное)

Принадлежность жилья

(собственное, родственников, приватизировано, на условиях соц.найма, иное-указать)

Приусадебный участок

Подсобное хозяйство

3. Материальное положение:

Источник дохода заявителя

(заработная плата, другие источники)

Среднедушевой доход семьи

(по состоянию на):

"

"

20

г.

руб.

4. Заключение по результатам обследования

(условия для осуществления социального обслуживания в рамках приемной семьи)

(дата обследования)

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев