Приложение N 1. Форма заявления о назначении пособия

Приложение N 1
к методическим указаниям

        _____________________________________________________

                             (район)

        _____________________________________________________

               (наименование органа соцзащиты рай/города)

                    ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ

 Гр. ________________________________________________________________

 Адрес ______________________________________________________________

 ______________________________________ тел. N ______________________

 Паспорт: серия ______________________ номер ________________________

 кем выдан __________________________________ дата выдачи ___________

 Прошу назначить мне пособие ________________________________________

                                          (вид пособия)

 на ребенка _________________________________________________________

                          (фамилия, имя ребенка)

 ____________________________________________________________________

                          (дата рождения)

 Ранее пособие получал(а) по месту работы (учебы, службы) ___________

 ____________________________________________________________________

        (указать наименование предприятия, учебного заведения

 ____________________________________________________________________

                     или органа социальной защиты)

 Пособие получено за ___________ месяц ______________ 199___ г.

 Выплату пособия прошу производить через отделение связи N __________

 или через Сбербанк N __________________ на счет вклада N ___________

 Обязуюсь  своевременно  сообщить  Управлению  о  наступлении обстоя-

 тельств, влекущих изменение размера, либо прекращение выплаты ежеме-

 сячного пособия (перемене места жительства