Приложение N 3. Форма акта проверки органом государственного контроля (надзора) организации

Приложение N 3
к административному регламенту
по исполнению департаментом
потребительской сферы и регулирования
рынка алкоголя Краснодарского края
регионального государственного
контроля (надзора)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                  (дата составления акта)

                       ________________________  ________________________

                       (место составления акта)  (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

         органом государственного контроля (надзора) организации

"__" ___________ 20__ г. по адресу: _____________________________________

                                         (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества  (в случае, если имеется),  должность руководителя,  заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распо-

ряжение или приказ о проведении проверки)

     была проведена проверка в отношении: _______________________________

_________________________________________________________________________

     (полное и  (в случае, если имеется)  сокращенное наименование, в том

числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа государственного контроля (надзора)

     С  копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен

(заполняется при проведении выездной проверки): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилии,  имена,  отчества   (в  случае,  если  имеется),  подпись,

                             дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта мало-

го или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившие проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),  должность должно-

стного лица (должностных лиц),  проводившего(их) проверку; в случае прив-

лечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывает-

ся (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),  должности экспер-

тов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае,  если имеется), должность руково-

теля, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного пред-

ставителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуально-

го предпринимателя, присутствовавших  при проведении  мероприятий по про-

верке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  обязательным   требованиям   (с  указанием

положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены факты  невыполнения  предписаний  органов  государственного

контроля   (надзора),   органов   муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   проводимых

органами  государственного контроля (надзора) (заполняется при проведении

выездной проверки):

     ________________________            ________________________________

      (подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                         представителя юридического лица)

     Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   проводимых   органами

государственного   контроля   (надзора)   отсутствует   (заполняется  при

проведении выездной проверки):

     ________________________            ________________________________

      (подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                         представителя юридического лица)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а),  копию акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                      (в случае, если имеется), должность

                                         руководителя, иного должностного

                                                 лица или уполномоченного

                                         представителя юридического лица)

                             "__" ___________ 20__ г.  __________________

                                                            (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления

     с актом проверки: __________________________________________________

                        (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                                                    проводивших проверку)