Приложение N 1. Форма заявления на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий в целях возмещения затрат

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
отдельным категориям субъектов
малого и среднего предпринимательства
в целях возмещения из краевого бюджета
затрат на осуществление
предпринимательской деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий в целях возмещения затрат

Ознакомившись с Порядком предоставления субсидий отдельным категориям субъектов малого и среднего предпринимательства в целях возмещения из краевого бюджета затрат на осуществление предпринимательской деятельности, утвержденным постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 5 марта 2009 года N 150 "Об утверждении долгосрочной краевой целевой программы "Государственная поддержка малого и среднего предпринимательства в Краснодарском крае" на 2009 - 2012 годы" (далее - Порядок), заявитель

(полное наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

(основной государственный регистрационный номер

)

согласен представить документы для участия в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий в целях возмещения затрат на осуществление предпринимательской деятельности. Заявитель подтверждает, что: 1) вся информация, содержащаяся в заявлении на участие в отборе, является подлинной, и дает согласие на доступ к ней любых заинтересованных лиц; 2) не относится к категориям субъектов малого и среднего предпринимательства, в отношении которых не может оказываться поддержка, указанным в частях 3, 4 статьи 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации": являющихся кредитными организациями, страховыми организациями (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционными фондами, негосударственными пенсионными фондами, профессиональными участниками рынка ценных бумаг, ломбардами; являющихся участниками соглашений о разделе продукции; осуществляющих предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса; являющихся в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентами Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации; осуществляющих производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; 3) соответствует требованиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"; 4) зарегистрирован в установленном порядке на территории Российской Федерации; 5) не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства; 6) осуществляет деятельность по производству (реализации) товаров, выполнению работ, оказанию услуг; 7) ранее в отношении заявителя не было принято решение об оказании аналогичной поддержки либо сроки оказания такой поддержки истекли; 8) представляет в налоговый орган налоговые декларации (расчеты), предусмотренные законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; 9) имущество, являющееся (являвшееся) собственностью заявителя, которое было расположено по адресу _____________________________________________________________, находилось в зоне подтопления (затопления) на территории муниципального образования, в котором в 2012 году введен режим чрезвычайной ситуации регионального характера, вызванный наводнением; 10) проинформирован о порядке возврата субсидии в случаях, предусмотренных пунктами 3.4 - 3.9 Порядка.

Для юридических лиц: Полное наименование предприятия (организации) - участника отбора

.

Сокращенное наименование

.

Организационно-правовая форма

.

Юридический адрес

.

Почтовый адрес

.

Ф.И.О. руководителя

.

Телефон, факс

.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

.

ОГРН

.

Расчетный счет

.

КПП

.

Наименование, адрес банка

.

Банковский идентификационный код (БИК)

.

Банковский корреспондентский счет (к/с)

.

Виды деятельности организации по ОКВЭД, заявленные на субсидирование

.

Наименование производимых (реализуемых) в настоящее время товаров, работ, услуг

.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за два предшествующих календарных года (для вновь созданных со дня их государственной регистрации) (за

20__год - ______ тыс. руб., за 20__год - ______ тыс. руб.)

.

Средняя численность работников за два предшествующих календарных года (для вновь созданных со

дня их государственной регистрации), (за 20_ год - чел. , за 20_ год - чел.)

.

Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале

(паевом фонде) (%)

.

Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся

субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (%)

.

Общая сумма запрашиваемой субсидии, рублей

.

Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О.

.

Адрес фактического проживания (адрес регистрации)

.

Телефон (факс)

.

Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан)

.

ОГРН

.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

.

Счет

.

Наименование, адрес банка

.

Банковский идентификационный код (БИК)

.

Банковский корреспондентский счет (к/с)

.

Виды деятельности организации по ОКВЭД, заявленные на субсидирование

.

Наименование производимых (реализуемых) в настоящее время товаров, работ, услуг

.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за два предшествующих календарных года (для вновь созданных со дня их государственной регистрации)

(за 20__год - ______ тыс. руб., за 20__год - _______ тыс. руб.)

.

Средняя численность работников за два предшествующих календарных года (для вновь созданных со

дня их государственной регистрации), (за 20__ год ___ чел. , за 20__ год - ___ чел. )

.

Общая сумма запрашиваемой субсидии, рублей

.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

Главный бухгалтер (при наличии)

(подпись, Ф.И.О.)

(подпись, Ф.И.О.)

Дата

М.П.

Входящий регистрационный номер заявления

Дата регистрации заявления

..........................................линия отрыва............................................

Отрывной талон о приеме заявления на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий в целях возмещения затрат

Заявление субъекта малого и среднего предпринимательства на участие в отборе

(наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

принято

2012 года (регистрационный номер в журнале регистрации ).

(фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего заявление)