Приложение N 2. Форма заявления об утверждении проектов зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления департаментом
по вопросам гражданской обороны,
чрезвычайных ситуаций и водных
отношений Краснодарского края
государственной услуги по утверждению
проектов зон санитарной охраны водных
объектов, используемых для питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения,
и установлению границ и режимов зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения

Форма заявления об утверждении проектов зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Руководителю департамента по вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и водных отношений Краснодарского края

(имя, отчество, фамилия)

ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

(ниже приводятся данные документа, удостоверяющего личность - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

паспорт серии

N

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

г.

,

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

Прошу утвердить проект зон санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

(наименование проекта)

Водозаборное сооружение водного объекта расположено

#Указывается место расположения водозаборного сооружения водного объекта (наименование водного объекта (в случае использования поверхностного водного объекта), муниципальное образование (город, район, поселение), эксплуатирующая организация)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Приложения:

(указывается перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов, предусмотренных пунктом 10.3. раздела II административного регламента по предоставления департаментом по вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и водных отношений Краснодарского края государственной услуги по утверждению проектов зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, и установлению границ и режимов зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения)

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя, отчество)