Приложение N 3. Форма заявления о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 3
к Порядку организации работы
департамента инвестиций
и проектного сопровождения
Краснодарского края по предоставлению
находящихся в государственной собственности
Краснодарского края земельных участков
с предварительным согласованием мест
размещения объектов
в игорной зоне "Азов-Сити"

                           Форма заявления

                     о выборе земельного участка

         и предварительном согласовании места размещения объекта

            __________________________________________

            наименование уполномоченного органа власти

                              Заявление

                       (заявитель - гражданин)

Я, __________________________________________________________________,

                                  Ф.И.О.

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

_____________________________________________________________________

дата рождения "__" ___________ 19__ г. гражданство __________________

паспорт серии _______ номер _____________, выдан "___" ________ ____ г.

____________________________________________________________________

                  (каким органом выдан)

____________________________________________________________________

(номер и дата выдачи свидетельства о регистрации для граждан,

_____________________________________________________

зарегистрированных в качестве предпринимателя)

                  (заявитель - юридическое лицо)

____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, ИНН, номер свидетельства

                 о государственной регистрации)

находящееся по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя юридического лица)

действующего на основании: __________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего полномочия представителя

                          юридического лица)

Контактный номер телефона _______________________.

Прошу рассмотреть вопрос предоставления земельного участка,

расположенного _____________________________________________________,

                  (указать предполагаемое месторасположение

______________________

земельного участка)

___________________________________________________________________,

(указать вид испрашиваемого права и срок аренды в случае,

___________________________________________

если участок испрашивается в аренду)

обеспечить выбор земельного участка и предварительное

согласование места

размещения _________________________________________________________.

                        (указать назначение объекта)

Необходимая площадь земельного участка в соответствии с ___________

                                                          (указать

____________________________________________________________________

 документ, обосновывающий размер земельного участка: заключение

_________________________________________________

органа архитектуры и градостроительства, др.)

ориентировочно составляет ________ кв. м.

____________________________ (_________________________)

           Ф.И.О.                (подпись заявителя)

"___" ______________ 200__ г.           М.П.