Приложение N 2. Форма анкеты кандидата на получение именной премии главы администрации (губернатора) Краснодарского края для людей с ограниченными возможностями

Приложение N 2

Утверждена
постановлением главы администрации
(губернатора) Краснодарского края
от 28 января 2009 г. N 38

                                 АНКЕТА

                  кандидата на получение именной премии

     главы администрации (губернатора) Краснодарского края для людей

                      с ограниченными возможностями

 1. Ф.И.О. _____________________________________________________________.

 2. Год рождения _______________________________________________________.

 3. Домашний адрес _____________________________________________________.

 4. Место работы или учебы ______________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 5. Сведения   о   виде   деятельности  кандидата  на  получение  именной

 премии _________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 6. Дополнительные  сведения  о  кандидате (категория семьи,  достигнутые

 результаты, имеющиеся публикации, награды и другое) ____________________

 _______________________________________________________________________.

 7. Рекомендация    отраслевого     департамента,     органа     местного

 самоуправления, общественной организации _______________________________

 _______________________________________________________________________.

 Руководитель

                                                                (подпись)

 (число, месяц, год)

Руководитель департамента социальной защиты населения Краснодарского края

Л.Н. Егорова