Приложение N 4. Акт проверки отделом государственного надзора и контроля в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту исполнения
департаментом по вопросам гражданской обороны,
чрезвычайных ситуаций и водных отношений
Краснодарского края государственной функции
по осуществлению государственного надзора
и контроля в области защиты населения
и территорий от чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
в Краснодарском крае

      Департамент по вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и водных отношений

                                      Краснодарского края

              отдел государственного надзора и контроля в области защиты населения

                             и территорий от чрезвычайных ситуаций

      Красная ул., д. 35, г. Краснодар, 350014, тел. (861) 262-52-37, факс: (861) 262-00-69

                    ОКПО 27674181 ОКОНХ 97410 ИНН 2308085917 КПП 230801001

                                                                       "__" _____________ 20__ г

                                                                        (дата составления акта)

                                   __________________________           ________________________

                                    (место составления акта)            (время составления акта)

                                         АКТ ПРОВЕРКИ

       отделом государственного надзора и контроля в области защиты населения и территорий

           от чрезвычайных ситуаций юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                           N ______

     "__" ___________ 20__ г. по адресу: _______________________________________________________

                                                      (место проведения проверки)

     На основании: _____________________________________________________________________________

                       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

________________________________________________________________________________________________

   отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа

  государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ___________________________________________________________

                                            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

________________________________________________________________________________________________

  наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

                     если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: _______________________________________________________________

     Акт составлен: ____________________________________________________________________________

                             (наименование органа государственного контроля (надзора))

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:  заполняется при проведении

выездной проверки)

________________________________________________________________________________________________

            (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

________________________________________________________________________________________________

     Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ______

________________________________________________________________________________________________

       {заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего

________________________________________________________________________________________________

                                    предпринимательства)

     Лицо(а), проводившие проверку: ____________________________________________________________

                                     {фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) должность

________________________________________________________________________________________________

 должностного лица {должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию

________________________________________________________________________________________________

 в проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае,

        если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ___________________________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

________________________________________________________________________________________________

      должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

 представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

                  присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     - выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных  муниципальными

правовыми актами: ______________________________________________________________________________

                          {с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

________________________________________________________________________________________________

     - выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о начале осуществления

отдельных  видов  предпринимательской  деятельности,  обязательным  требованиям   (с   указанием

положений (нормативных) правовых актов): _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

     - выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов  государственного контроля (надзора),

органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________

________________________________________________________________________________________________

     - нарушений не выявлено ___________________________________________________________________

____________________