Приложение N 1. Форма заявления о включении в список граждан Российской Федерации, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления меры государственной
поддержки гражданам Российской Федерации,
утратившим жилые помещения в результате
чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением
на территории муниципального образования
Туапсинский район Краснодарского края
22 августа 2012 года, в натуральной
форме - в виде строительства жилых помещений

Главе муниципального образования

ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в список граждан Российской Федерации, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения

Прошу включить меня,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года,

место рождения

(страна, республика

,

(край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:

серия

,

(вид документа)

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

проживающий(ая) по адресу:

(полный адрес места проживания)

,

и членов моей семьи, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

1.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

проживает по адресу:

родственные отношения

.

2.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

проживает по адресу:

родственные отношения

.

3.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

проживает по адресу:

родственные отношения

.

в список граждан Российской Федерации, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения.

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи);

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие: на обработку представленных нами персональных данных, необходимых для получения меры государственной поддержки, органами местного самоуправления, органами государственной власти Краснодарского края и иными организациями, участвующими в предоставлении меры государственной поддержки.

Приложение: Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения, в том числе с тем, что получаемые жилые помещения будут переданы в общую долевую собственность мне и членам моей семьи, и обязуемся их выполнять.

1.

(Ф.И.О.)

(подпись)

2.

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Руководитель департамента строительства Краснодарского края

А.А. Лаврентьев