Приложение N 2. Форма заявки на получение гранта

Приложение N 2

Утверждена
приказом департамента
молодежной политики
Краснодарского края
от 20 ноября 2012 г. N 386

										Руководителю государственного бюджетного учреждения Краснодарского края "Молодежный центр инноваций и технологий "Инвентум"
ЗАЯВКА на получение гранта
Данные претендента на получение гранта (на русском языке).
1.			Фамилия
2.			Имя
3.			Отчество (при наличии)
4.			Пол
5.			Сведения о рождении
5.1.			Дата рождения
5.2.			Место рождения
6.			Гражданство							Гражданин Российской Федерации
7.			Место жительства в Российской Федерации
7.1.			Почтовый индекс
7.2.			Субъект Российской Федерации							Краснодарский край
7.3.			Район
7.4.			Город
7.5.			Населенный пункт
7.6.			Улица (проспект, переулок и т.д.)
7.7.			Номер дома (владение)
7.8.			Корпус (строение)
7.9.			Квартира (офис)
8.			Контактный телефон
8.1.			Код
8.2.			Номер
9.			Адрес электронной почты
10.			Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
11.			Дата регистрации
12.			ИНН
13.			Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
13.1.			Вид документа, удостоверяющего личность
13.2.			Серия
13.3			Номер
13.4			Дата выдачи
13.5.			Кем выдан
13.6.			Код подразделения
Претендент на получение гранта подтверждает, что является участником проекта "Ты - предприниматель", проживает и имеет постоянную регистрацию на территории Краснодарского края, прошел обучающий тренинг по основам предпринимательской деятельности и бизнес-планированию в соответствии с приказом департамента молодежной политики Краснодарского края от 3 октября 2012 года N 321 "О проведении обучающих тренингов по основам предпринимательской деятельности и бизнес-планированию" и конкурс бизнес-планов, отвечает следующим условиям: - возраст Претендента на получение гранта на день подачи заявки на получение гранта от 18 до 30 лет; - зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя с даты объявления ГБУ КК "МЦИТ "Инвентум" о возможности регистрации в качестве индивидуальных предпринимателей участников проекта, включенных в списки участников обучающих тренингов по основам предпринимательской деятельности и бизнес-планированию; - осуществляет свою деятельность на территории Краснодарского края. Претендент на получение гранта предоставляет настоящую заявку на получение гранта в размере 40 000 (сорок тысяч) рублей на осуществление расходов в связи с созданием и развитием собственного бизнеса с приложением документов в соответствии с Порядком предоставления грантов начинающим молодым предпринимателям в рамках проекта "Ты - предприниматель" в 2012 году, утвержденным приказом департамента молодежной политики Краснодарского края от ______________________ N ______. Претендент на получение гранта подтверждает, что вся информация, содержащаяся в заявке, является подлинной, и не возражает против доступа к ней любых заинтересованных лиц. Претендент на получение гранта подтверждает, что не относится к категориям субъектов малого и среднего предпринимательства, в отношении которых не может оказываться поддержка, указанным в частях 3, 4 статьи 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", а также что ранее в отношении претендента на получение гранта не было принято решение об оказании государственной поддержки из средств бюджетов разных уровней на создание и развитие собственного бизнеса, в настоящее время в уполномоченных органах (организациях) не находится его заявление о получении государственной поддержки из средств бюджетов разных уровней на создание и развитие собственного бизнеса. Претендент на получение гранта подтверждает, что ознакомлен с Порядком предоставления грантов начинающим молодым предпринимателям в рамках проекта "Ты - предприниматель" в 2012 году, утвержденным приказом департамента молодежной политики Краснодарского края от ________________ N ____, и соответствует требованиям, предусмотренным Порядком. Претендент на получение гранта предупрежден об ответственности, наступающей при выявлении в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах сведений, не соответствующих действительности. К заявке прилагаются следующие документы: 1) оригинал и копия паспорта гражданина Российской Федерации - претендента на получение гранта; 2) оригинал и копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя; 3) выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей по состоянию на дату, которая предшествует дате подачи заявки не более чем на 30 дней; 4) нотариально удостоверенная доверенность представителя (в случае, если заявка подается представителем претендента на получение гранта); 5) реквизиты кредитной организации (банка), в которой у гражданина открыт счет, для перечисления средств гранта.
Претендент на получение гранта
								(подпись)				Ф.И.О.
"		"			20		г.

Руководитель ГБУ КК "МЦИТ "Инвентум"

А.Г. Брижак