Приложение N 2. Форма заявки на технические средства реабилитации, выделяемые за счет средств краевого бюджета

Приложение N 2

к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
бесплатно за счет средств краевого бюджета

			Заявка N
на технические средства реабилитации, выделяемые за счет средств краевого бюджета
Управление СЗН в муниципальном образовании
N п/п	N по Перечню	Наименование изделий					Количество (шт.)
Тифлосредства
1.	1	Диктофон цифровой
2.	2	Приборы для письма рельефно-точечным шрифтом Брайля
3.	3	Грифель для письма по Брайлю (указывать - женский, мужской, детский)
4.	4	Бумага специальная для письма по Брайлю (указывать количество пачек)
5.	5	Часы наручные механические с рельефными делениями
6.	6	Часы-будильник с термометром электронные "говорящие"
7.	7	Нитковдеватель
8.	8	Нож-дозатор
Всего тифлосредств (шт.)
Для инвалидов (чел.)
Сурдосредства
1.	9	Часы-будильник наручные электронные с вибрационным сигналом
Всего для инвалидов (чел.)
Итого (шт.)
Итого (чел.)

Руководитель управления		(фамилия, инициалы)
	(подпись)

М.П.

Исполнитель, номер телефона

Примечание:

1. Заявка представляется строго по установленной форме.

2. Порядковый номер заявки - обязателен.

3. В случае отсутствия потребности в каком-либо изделии напротив его наименования в заявке ставится прочерк.

4. Перестановка наименований изделий на строки с другими порядковыми номерами не допускается.