Приложение N 3. Форма отчета о выдаче технических средств реабилитации инвалидам по зрению и с нарушением слуха

Приложение N 3

к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
бесплатно за счет средств краевого бюджета

Отчет о выдаче технических средств реабилитации инвалидам по зрению

и с нарушением слуха за

год

Управление СЗН в муниципальном образовании

Наименование изделия

Количество выданных изделий (шт.)

Количество обеспеченных инвалидов, в том числе по категориям (чел.)

Всего (чел.)

трудоспособного возраста

общего заболевания

с детства

дети-инвалиды

ИОВ и приравненные к ним

другие (указать какие)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Тифлосредства:

Диктофон цифровой

Прибор для письма рельефно-точечным шрифтом Брайля

Грифель для письма по Брайлю

Бумага для письма по Брайлю

Часы наручные механические с рельефными делениями

Часы-будильник с термометром электронные "говорящие"

Нитковдеватель

Нож-дозатор

Сурдосредства:

Часы-будильник наручные электронные с вибрационным сигналом

ИТОГО

Руководитель УСЗН		(фамилия, инициалы)
	(подпись)

"

"

20

год.

М.П.

Исполнитель, номер телефона (код района)

Примечание:

1. Отчет предоставляется нарастающим итогом.

2. Трудоспособный возраст - мужчины с 18 до 60 лет, женщины с 18 до 55 лет.