Приложение N 6. Образец заполнения заявления об изменении даты учета на более раннюю

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Внесение изменений в учётные
данные граждан, состоящих на учёте
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Образец заполнения заявления об изменении даты учета на более раннюю

Главе муниципального образования город Краснодар В.Л. Евланову

от гражданина(ки)

Иванова

(фамилия)

Ивана

(имя)

Ивановича,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

350000 г. Краснодар

(почтовый индекс, населенный пункт,

ул. Красная, 2, кв. 12

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей)

ООО "Рассвет"

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

механик

номера телефонов: домашнего

222222

,

мобильного 8 988 000 000 00, рабочего 2222223

ЗАЯВЛЕНИЕ об изменении даты учёта на более раннюю

В связи с

решением Ленинского районного суда от 20.10.2010

(указать причину)

прошу изменить дату учёта в качестве нуждающегося в жилом помещении (дату учета в отдельном(ых) списке(ах) / дату учёта права на внеочередное обеспечение жильем) мою / членов моей семьи / моего (моей) подопечного(ой)

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

В том числе:

1) в едином общем списке

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

1.

Иванов иван Иванович

заявитель

с "01" июня 2006 г. на "07" мая 1982 г.;

2) в отдельном списке по категории "малоимущие граждане"

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с

"

"

г. на

"

"

г.;

3) в отдельном списке по категории

(наименование категории,

определённой федеральным нормативным правовым актом или Законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с

"

"

г. на

"

"

г.;

4) в отдельном списке по категории

(наименование категории,

определённой федеральным нормативным правовым актом или Законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с

"

"

г. на

"

"

г.;

Прошу изменить дату учёта права на внеочередное обеспечение жильём по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильём)

следующих лиц:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с

"

"

г. на

"

"

г.;

по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильём)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с

"

"

г. на

"

"

г.;

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Иванов И.И.

(ФИО)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

(ФИО)

заявления со всеми

необходимыми документами

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

"14" апреля 2012 г.