Приложение N 5. Форма заявления об отказе от получения единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения за счет средств федерального бюджета

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 4 октября 2012 г. N 1160 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Порядку предоставления отдельным
категориям граждан единовременной
денежной выплаты на приобретение
или строительство жилого помещения
за счет средств федерального бюджета
(с изменениями от 4 октября 2012 г.)

Директору департамента по делам казачества и работе с военнослужащими администрации Краснодарского края

от гражданина (ки)

(Ф.И.О.)

Заявление об отказе от получения единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения за счет средств федерального бюджета

Я,

,

(фамилия, имя и отчество)

дата рождения

г., место рождения

(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)

паспорт серия

, номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г. зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу:

(полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь от получения единовременной денежной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения как меры государственной поддержки по обеспечению жилым помещением за счет средств федерального бюджета, предусмотренной Федеральным законом от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих", по причине

Совершеннолетние члены моей семьи с заявлением согласны:

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

(Ф.И.О.)

(подпись)

4)

(Ф.И.О.)

(подпись)

.

С последствиями отказа от получения единовременной денежной выплаты для обеспечения жилым помещением за счет средств федерального бюджета ознакомлен(а).

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Начальник управления по работе с военнослужащими и воспитанию допризывной молодежи администрации Краснодарского края

А.П. Безюкевич