Приложение N 7. Форма заявления об изменении жилищных условий

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Внесение изменений в учётные
данные граждан, состоящих на учёте
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Форма заявления об изменении жилищных условий

Главе муниципального образования город Краснодар

от

(фамилия)

(имя)

,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей)

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

,

мобильного

, рабочего

Заявление об изменении жилищных условий

На основании (в соответствии (в связи) с)

произошли следующие изменения моих жилищных условий:

1) связанные с занимаемым мною (моей семьей) / моим подопечным

(фамилия, имя, отчество полностью)

/принадлежащим мне/мне и членам моей семьи / моему подопечному

(фамилия, имя, отчество полностью)

жилым помещением (ненужное вычеркнуть):

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1.

Вид жилого помещения

2.

Собственник жилого помещения

3.

Целевое использование жилищного фонда

4.

Размер общей площади (кв. м)

5.

Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.)

6.

Степень благоустройства (част. удоб./благоустр.)

7.

Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть / нет)

8.

Отчуждение жилого помещения (адрес)

9.

Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м общей площади)

10.

Изменения порядка пользования жилым помещением (кв. м/чел.)

2) связанных с изменением количества и (или) статуса лиц, проживающих в жилом помещении:

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1.

Количество лиц, проживающих в жилом помещении (чел.)

2.

Статус лиц (фамилия, имя, отчество):

х

х

х

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом по учёту любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(ФИО)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

(ФИО)

заявления со всеми

необходимыми документами

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

"

"

20

г.