Приложение N 3. Форма анкеты-заявления на сезонную работу в составе студенческого трудового отряда

Приложение N 3
к Порядку
предоставления Государственной услуги
"Развитие студенческого трудового
движения на Кубани"

Форма анкеты-заявления на сезонную работу в составе студенческого трудового отряда

Анкета участника студенческого трудового отряда

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения (день/месяц/год)

Пол

Телефон (контактный)

Адрес прописки

Адрес фактического проживания

Наличие ИНН

Наличие страхового пенсионного свидетельства

Наличие медицинской книжки

Наличие медицинского полиса

Наличие трудовой книжки

Образовательная организация профессионального образования/образовательная организация высшего образования Краснодарского края, факультет, курс, группа

Приобретаемая специальность

Опишите, начиная с последнего места работы (в том числе по совместительству, участие в трудовых отрядах)

Место и год приема и увольнения

Название предприятия, адрес

Должность и ваши функциональные обязанности

Причина увольнения и примечания

Желаемая должность

Минимальный уровень зарплаты (менее не предлагать)

Желаемое место работы (город, район)

Предполагаемый срок работы (с мая по октябрь)

Есть ли у Вас санитарная книжка? (да/нет)

Есть ли у Вас водительские права (категория)?

Анкета заполнена мною лично, за достоверность указанных данных ручаюсь

(подпись)

Уведомлен о праве письменного отзыва документа

(подпись)

Дата заполнения

Подпись

Заполняется специалистами ГБУ КК МКЦ

Регистрационный номер

Дата внесения в базу

Примечания

Заявление-согласие субъекта на обработку его персональных данных

Я,

, паспорт серии

, номер

, выдан

"

"

года, в соответствии с Федеральным законом "О персональных

данных" от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ, даю согласие ГБУ КК "Молодёжный кадровый центр", расположенному по адресу: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 69, на обработку моих персональных данных, а именно:

ФИО

Адрес

Образование

Дата рождения

Паспортные данные

ИНН

Место рождения

Семейное положение

Профессия

другие:

(перечислить дополнительные категории персональных данных)

В целях

(указать цели обработки)

Перечень действий, осуществляемых с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение; ГБУ КК "Молодёжный кадровый центр" осуществляет смешанную обработку персональных данных с применением ЭВМ, с передачей по внутренней сети, без передачи по сети Интернет. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение срока, который устанавливает ГБУ КК "Молодёжный кадровый центр". Действие настоящего согласия прекращается досрочно в случае принятия оператором решения о прекращении обработки персональных данных и/или уничтожения документов содержащих персональные данные. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"

"

20

г.

(подпись)