Приложение N 18. Заявление

Приложение N 18
к постановлению избирательной
комиссии Краснодарского края
от 15 мая 2015 г. N 143/1780-5

(рекомендуемая форма)

В участковую избирательную комиссию

избирательного участка N

от

(фамилия, имя, отчество)

года рождения,

паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

,

(серия, номер, кем и когда выдан)

проживающего (ей) по адресу:

Заявление

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине

, прошу предоставить мне возможность

(указать причину)

проголосовать на выборах главы администрации (губернатора) Краснодарского края вне помещения для голосования.

"

"

20

г.

(дата)

(подпись)

Избирательный бюллетень для голосования на выборах главы администрации (губернатора) Краснодарского края получил(а):

"

"

20

г.

(дата)

(время)

(подпись)

Избирателем при голосовании испорчен и возвращен, а также получен новый бюллетень для голосования на выборах главы администрации (губернатора) Краснодарского края. Избирательные бюллетени для голосования на выборах главы администрации

(губернатора) Краснодарского края в количестве

штук,

(количество цифрами и прописью)

выданы членами участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса:

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Переносной ящик для голосования N

.