Приложение. Форма акта приема-передачи технического средства ухода за пожилыми людьми

Приложение
к договору от ___________ N _____
о предоставлении во временное
пользование технического средства

Акт приема-передачи технического средства

г.

"

"

20

г.

Государственное бюджетное учреждение социального обслуживания Краснодарского края

, именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице директора

, с одной стороны, и гр.

именуемый в дальнейшем "Получатель" (паспорт N

, серия

, выдан

зарегистрирован по адресу:

,

фактический адрес проживания

),

с другой стороны составили настоящий акт о нижеследующем.

В целях исполнения договора о предоставлении во временное владение и пользование технического

средства реабилитации от

N

Учреждение передает, а Получатель принимает техническое

средство

(наименование)

со следующими характеристиками:

(марка, регистрационный номер, цвет, год выпуска и т.д.)

Стороны подтверждают, что на момент приема-передачи техническое средство находится в состоянии, пригодном

для эксплуатации. Стоимость передаваемого технического средства

рублей.

Учреждение передает, а Получатель принимает следующие документы:

- копию паспорта;

-

-

Учреждение

Получатель:

ГУБСОКК

Фамилия

Адрес места нахождения:

Имя

р/с

Отчество

БИК

Паспорт

ИНН/КПП

Выдан

Телефон

Дата выдачи

От Учреждения

Адрес регистрации

/

Фактический адрес проживания

должность

подпись

расшифровка подписи

"

"

20

г.

Исправность технического средства подтверждаю

С Правилами эксплуатации технического средства

ознакомлен

/

подпись

расшифровка подписи

"

"

20

г.

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев