Приложение N 1. Заявление о зачислении на курсы подготовки, граждан, проживающих на территории Краснодарского края" выразивших желание принять на воспитание в свою семью ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей (усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), создать приемную семью, либо взять на патронатное воспитание) в Краснодарском крае

Приложение N 1
к Порядку подготовки лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей

В

(наименование органа опеки и попечительства, организации)

Заявление о зачислении на курсы подготовки, граждан, проживающих на территории Краснодарского края" выразивших желание принять на воспитание в свою семью ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей (усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), создать приемную семью, либо взять на патронатное воспитание) в Краснодарском крае

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:

,

(адрес фактического места жительства)

Зарегистрированный (ая) по адресу:

,

(адрес места регистрации)

паспорт: серия

номер

, выдан

,

(кем и когда)

контактные телефоны:

,

прошу организовать мою подготовку в связи с намерением стать опекуном (попечителям) несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах

(

),

указать форму

в

форме.

(очной, очно-заочной)

Даю согласие на проведение психологического тестирования, на обработку и

использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. С содержанием программы подготовки ознакомлен (а) и согласен(на).

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною (нами) документах.

Контактный телефон:

.

Электронная почта:

.

Подпись

"

"

20

г.

Начальник отдела развития семейных форм устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в управлении по опеке и попечительству несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко