Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Порядку выдачи разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на территории муниципального
образования город Краснодар

Директору департамента архитектуры и градостроительства администрации муниципального образования город Краснодар

Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Полное наименование заявителя

ИНН

КПП

ОГРН

Код по ОКВЭД

Местонахождение (адрес)

Почтовый адрес

Телефон

Факс

Адрес электронной почты

Ф.И.О. и должность руководителя

(для юридического лица)

Реквизиты банка: наименование банка

ИНН банка

расчётный счёт

К/с

БИК

Владелец рекламной конструкции

Собственник (иной законный владелец) имущества, к которому присоединяется

рекламная конструкция

Сведения о рекламной конструкции

Тип и вид рекламной конструкции (в соответствии с Порядком размещения рекламных конструкций на территории муниципального образования город Краснодар)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Размер информационного поля (м)

Количество сторон (шт.)

Площадь информационного поля (кв. м)

Способ доведения до потребителя рекламных сообщений (неподвижный, призматрон, роллерная система, демонстрация изображений)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Адрес места предполагаемого размещения рекламной конструкции: округ: улица: номер дома:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Положение рекламной конструкции относительно автомобильной дороги (расстояние, направление): расстояние от ближайшей опоры освещения либо опоры ТТУ / ЛЭП: расстояние от центра опоры до: - проезжей части; - ближайшего объекта недвижимости

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Срок установки рекламной конструкции

На период: с

по

Данные о доверенном лице

Контактное лицо (Ф.И.О.)

Телефон / Факс / Е-mail

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

/

/

"

"

20

г.

М.П.