Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского от 8 сентября 2015 г. N 1030 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги о предоставлении социальной
выплаты в целях частичной компенсации родителям
(законным представителям) стоимости приобретенных
путевок (курсовок) для детей
(с изменениями от 24 сентября 2014 г.,
8 сентября 2015 г.)

Руководителю уполномоченного органа (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) в санаторную организацию для моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

прошедшего курс оздоровления по профилю заболевания

медицинские показания

в

наименование санаторного учреждения, адрес его местонахождения

в период с

"

"

20

года по

"

"

20

года.

Социальную выплату прошу перечислить в

наименование кредитного учреждения

на мой счет N

.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников с целью получения организацией гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"

"

20

года

дата

подпись заявителя

расшифровка подписи заявителя

Принято

Регистрационный номер

дата

Заявление и пакет документов на

листах

приняты "

"

20

года "

" час. "

" мин.

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов (*)

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

(*) В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей и их оздоровления вместо испорченного (утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке), заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)".

должность специалиста уполномоченного органа (МФЦ)

подпись специалиста уполномоченного органа (МФЦ)

Ф.И.О. специалиста уполномоченного органа (МФЦ)

линия отреза

Расписка-уведомление (**)

Заявление и документы

гр.

Ф.И.О. заявителя

Регистрационный номер заявления в журнале учета заявлений на получение социальной выплаты

Принял

Дата и время приема заявления и пакета документов

Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа

Подпись должностного лица уполномоченного органа

(**) заполняется должностным лицом уполномоченного органа

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.Н. Добровольская