Приложение N 1. Выписка из лицевого счета жилого помещения частного жилищного фонда

Приложение N 1

Утверждена
приказом департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 30 января 2009 года N 9

Угловой штамп

Выписка из лицевого счета жилого помещения частного жилищного фонда 1. Назначение выписки из лицевого счета жилого помещения (далее по тексту - выписка) (нужное подчеркнуть, заполнить): выписка выдана для рассмотрения жилищного вопроса ____________________________________ ______________________________________________________________________________________ (содержание жилищного вопроса)
или иного вопроса следующих граждан:
N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата (число, месяц, год) рождения
1	2	3

2. Адрес жилого помещения:_______________________________________________

                         (городской округ/муниципальный район, поселение,

________________________________________________________________________.

      населенный пункт, улица, дом N, корпус N (литер), квартира N)

3. Вид   жилого   помещения  (далее  по тексту - жилое помещение) (нужное

подчеркнуть, заполнить):

3.1. жилой дом;

3.2. часть  жилого  дома,  являющаяся выделенной в натуре долей из общего

имущества;

            __________________________________/_________________________/

             (подпись лица, заполнившего выписку) (расшифровка подписи)

3.3. часть жилого дома, находящаяся в реальном пользовании граждан, указанных в графе 2 таблицы раздела 4 и (или) в графе 2 таблицы раздела 8 выписки, согласно: решению ______________________ суда от ___________ об определении порядка пользования жилым помещением; соглашению об определении порядка пользования жилым помещением от _______________ N __________, имеющая самостоятельный выход в места общего пользования либо на земельный участок, являющаяся невыделенной в натуре долей (суммой долей) в праве общей долевой собственности на жилой дом, указанной(ых) в графе 3 таблицы раздела 4 выписки;

3.3.1. часть жилого дома, являющаяся невыделенной в натуре долей (суммой долей) в праве общей долевой собственности на жилой дом, указанной(ых) в графе 3 таблицы раздела 4 выписки;

3.4. комната /_________ комнаты в жилом доме;

3.5. квартира в многоквартирном доме;

3.6. часть ________ комнатной квартиры в многоквартирном доме, являющаяся выделенной в натуре долей из общего имущества;

3.7. комната /_________ комнаты в _______ комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме.

4. Принадлежность жилого помещения (нужное заполнить):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) гражданина или наименование юридического лица - собственника жилого помещения	Доля в праве общей долевой собственности / общая совместная собственность	Реквизиты свидетельства о государственной регистрации права (при наличии) либо реквизиты правоустанавливающего документа
			наименование документа	серия	номер	дата (выдачи свидетельства о гос. регистрации права; заключения договора; принятия решения суда; издания правового акта и т.д.)	наименование органа, выдавшего (зарегистрировавшего) документ
1	2	3	4	5	6	7	8

5. Технические   характеристики   и   состояние  жилого помещения (нужное

подчеркнуть, заполнить):

5.1. Согласно данным технического паспорта, составленного _______________

                                    (наименование уполномоченного органа)

_____________________________________ по состоянию на __________________:

1) жилое помещение расположено на ____ этаже в ______ этажном ___________

                                                          (материал стен)

здании ________ года постройки;

жилой дом является ______ этажным _______ зданием _______ года постройки;

                               (материал стен)

2) физический износ здания,  в котором находится жилое помещение, (жилого

дома) _________ %;

           __________________________________ /_________________________/

          (подпись лица, заполнившего выписку) (расшифровка подписи)

3) общая площадь жилого помещения (жилого дома) _________ кв. м;

количество комнат в  жилом  помещении  (жилом доме) - всего ________ (ед)

суммарной жилой площадью ______________ кв. м., в том числе _____________

_________________________________________, из них: изолированных ___ ед.,

(указывается площадь каждой комнаты - кв. м)

проходных _________ ед., смежных ________ ед.;

кухня   (имеется/отсутствует);    ванная     комната  (душевая) (имеется/

отсутствует); санузел (имеется/отсутствует); балкон(отсутствует/имеется),

лоджия (имеется/отсутствует),    веранда   (имеется/отсутствует), терраса

(имеется/отсутствует);

4) благоустройство жилого помещения (квартиры): отопление (______________

/отсутствует);       газоснабжение      (__________________/отсутствует);

электроснабжение (имеется/отсутствует); водопровод (_______/отсутствует);

горячее водоснабжение (________________/отсутствует); канализация (______

/отсутствует); проводная телефонная сеть (номер телефона ________________

/ отсутствует);

благоустройство жилого дома (части жилого дома): водопровод (центральный,

автономный/отсутствует);           канализация              (центральная,

автономная/отсутствует);отопление  (центральное, автономное/отсутствует);

горячее   водоснабжение     (центральное,        автономное/отсутствует);

газоснабжение (центральное, автономное/отсутствует);     электроснабжение

(имеется/отсутствует);

5.2. В отношении жилого помещения в соответствии ________________________

                      (наименование, дата, N нормативного правового акта)

принято (составлен(о))___________________________________________________

                      (форма решения (распоряжение, постановление, акт,

                     заключение и т.д.), наименование органа, принявшего

                           решение (составившего акт, заключение),

                              дата, N и наименование решения)

о ___ __________________________________________________________________.

    (содержание решения: о признании жилого помещения непригодным для

  (постоянного) проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим

                      сносу (реконструкции))

6. Целевое    использование    жилого    помещения  собственником (нужное

подчеркнуть, заполнить):

6.1. Жилое помещение индивидуального  жилищного  фонда   (некоммерческого

использования).

Договор   безвозмездного   пользования  жилым  помещением  заключен  / не

заключен.

Договор безвозмездного пользования от ____________ N ________ заключен  с

гражданином(ами)_________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество (полностью)

________________________________________________________________________.

6.2. Жилое помещение жилищного фонда коммерческого использования.

Договор найма (возмездного пользования) жилого помещения от _____________

N ________ заключен с гражданином(ами) _________________________________.

                                       фамилия, имя, отчество (полностью)

           __________________________________ /_________________________/

           (подпись лица, заполнившего выписку) (расшифровка подписи)

7. Дополнительная информация о жилом помещении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по состоянию на "____"____________________г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) всех лиц (начиная с собственника(ов) жилого помещения, указанного(ых) в графе 2 таблицы раздела 4 выписки), включая несовершеннолетних, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении	Дата (число, месяц, год) рождения	Статус гражданина в жилом помещении (на дату составления (выдачи) выписки)	Родственные отношения (отношения свойства) по отношению к собственнику жилого помещения (на дату составления (выдачи) выписки)	Адрес регистрации по предыдущему месту жительства (согласно паспортным данным)	Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

9. Сведения о гражданах, которые были зарегистрированы в течение последних пяти лет с "_____" ___________________ г. по "_____" _____________________ г. по месту жительства в жилом помещении (не заполняются сведения о гражданах, указанных в графе 2 таблицы раздела 8 выписки)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) всех лиц (начиная с граждан, указанных в графе 2 таблицы раздела 1 выписки), включая несовершеннолетних, которые были зарегистрированы по месту жительства в жилом помещении	Дата (число, месяц, год) рождения	Статус гражданина в жилом помещении (на дату снятия с регистрационного учета)	Родственные отношения (отношения свойства) по отношению к собственнику жилого помещения (на дату снятия с регистрационного учета)	Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства	Дата (число, месяц, год) снятия с регистрационного учета по месту жительства в данном жилом помещении	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

           __________________________________ /_________________________/

          (подпись лица, заполнившего выписку) (расшифровка подписи)

10. Товарищество   собственников  жилья,   жилищный  кооператив, жилищно-

строительный   кооператив,  иной    специализированный    потребительский

кооператив,   управляющая  организация,   индивидуальный предприниматель,

управляющее(ая)(ий) многоквартирным домом, либо муниципальное учреждение,

муниципальное   унитарное  предприятие  (далее - организация)   или

муниципальный служащий, уполномоченное(ый) на заполнение выписки:

1) _____________________________________________________________________;

      (полное наименование организации/наименование органа местного

       самоуправления, должность и Ф.И.О. муниципального служащего)

2) юридический адрес организации (органа местного самоуправления): ______

________________________________________________________________________;

3) фактический адрес организации: ______________________________________;

4) фактический адрес нахождения муниципального служащего: ______________.

Телефон организации: ________. Телефон лица, заполнившего выписку: _____.

____________________________________      ________ ______________________

(должность лица, заполнившего выписку)    (подпись) (расшифровка подписи)

                                       М.П.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин