Приложение N 2. Выписка из лицевого счета жилого помещения муниципального или государственного жилищного фонда

Приложение N 2

Утверждена
приказом департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 30 января 2009 года N 9

Угловой штамп

Выписка из лицевого счета жилого помещения муниципального или государственного жилищного фонда 1. Назначение выписки из лицевого счета жилого помещения (далее по тексту - выписка) (нужное подчеркнуть, заполнить): выписка выдана для рассмотрения жилищного вопроса ____________________________________ ______________________________________________________________________________________ (содержание жилищного вопроса)
или иного вопроса следующих граждан:
N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата (число, месяц, год) рождения
1	2	3

2. Адрес жилого помещения:_______________________________________________

                         (городской округ/муниципальный район, поселение,

________________________________________________________________________.

          населенный пункт, улица, дом N, корпус N (литер), квартира N)

           __________________________________ /_________________________/

          (подпись лица, заполнившего выписку) (расшифровка подписи)

3. Вид жилого помещения (далее по тексту - жилое помещение) (нужное подчеркнуть, заполнить):

3.1. жилой дом;

3.2. часть жилого дома, являющаяся выделенной в натуре долей из общего имущества;

3.3. комната / _________ комнаты в жилом доме;

3.4. квартира в многоквартирном доме;

3.5. часть ________ комнатной квартиры в многоквартирном доме, являющаяся выделенной в натуре долей из общего имущества;

3.6. комната /_________ комнаты в _______ комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме.

4. Принадлежность жилого помещения (нужное заполнить):

Собственник жилого помещения (полное наименование муниципального образования; Краснодарский край; Российская Федерация)	N в реестре муниципальной (государственной) собственности	Реквизиты свидетельства о государственной регистрации права (при наличии) либо реквизиты правоустанавливающего документа
		наименование документа	серия	номер	дата (выдачи свидетельства о гос. регистрации права; заключения договора; принятия решения суда; издания правового акта и т.д.)	наименование органа, выдавшего (зарегистрировавшего) документ
1	2	3	4	5	6	7

5. Технические  характеристики  и   состояние   жилого  помещения (нужное

подчеркнуть, заполнить):

5.1. Согласно данным технического паспорта, составленного _______________

                                    (наименование уполномоченного органа)

______________________________ по состоянию на _________________________:

1) жилое помещение расположено на ______ этаже в ______ этажном _________

                                                          (материал стен)

здании ________ года постройки;

жилой дом является ______ этажным _______________________________ зданием

                                        (материал стен)

__________ года постройки;

2) физический  износ здания, в котором находится жилое помещение, (жилого

дома) _________ %;

3) общая площадь жилого помещения (жилого дома) _________ кв. м;

количество  комнат в  жилом  помещении (жилом доме) - всего ________ (ед)

суммарной жилой площадью ______________ кв. м., в том числе _____________

__________________________________, из них: изолированных __________ ед.,

(указывается площадь каждой комнаты - кв. м)

проходных _________ ед., смежных ________ ед.;

кухня    (имеется/отсутствует); ванная    комната    (душевая)  (имеется/

отсутствует); санузел(имеется/отсутствует); балкон (отсутствует/имеется),

лоджия   (имеется/отсутствует), веранда  (имеется/отсутствует),   терраса

(имеется / отсутствует);

           __________________________________ /_________________________/

          (подпись лица, заполнившего выписку) (расшифровка подписи)

4) благоустройство жилого помещения (квартиры): отопление (______________

/отсутствует); газоснабжение (____________/отсутствует); электроснабжение

(имеется/отсутствует); водопровод (________________/отсутствует); горячее

водоснабжение (______________/отсутствует); канализация (________________

/отсутствует); проводная телефонная сеть (номер телефона ________________

/отсутствует);

           __________________________________ /_________________________/

          (подпись лица, заполнившего выписку) (расшифровка подписи)

благоустройство жилого дома (части жилого дома): водопровод (центральный,

автономный/отсутствует);           канализация              (центральная,

автономная/отсутствует); отопление (центральное, автономное/отсутствует);

горячее водоснабжение(центральное, автономное/отсутствует); газоснабжение

(центральное,  автономное/отсутствует);                  электроснабжение

(имеется/отсутствует);

5.2. В отношении жилого помещения в соответствии ________________________

                      (наименование, дата, N нормативного правового акта)

принято (составлен(о))___________________________________________________

                       (форма решения (распоряжение, постановление, акт,

                      заключение и т.д.), наименование органа, принявшего

                          решение (составившего акт, заключение),

                            дата, N и наименование решения)

о ______________________________________________________________________.

  (содержание решения: о признании жилого помещения непригодным для

       (постоянного) проживания, многоквартирного дома аварийным

                и подлежащим сносу (реконструкции)

6. Целевое  использование   жилого    помещения    собственником  (нужное

подчеркнуть, заполнить):

6.1. Жилое помещение жилищного фонда социального использования.

Договор социального найма жилого помещения / договор найма жилого

помещения от ___________ N ______ заключен с гражданином(ами) ___________

_________________________________________________________________________

                        фамилия, имя, отчество (полностью)

на основании ___________________________________________________________.

    (наименование, дата, N решения органа местного самоуправления, органа

     государственной власти Краснодарского края или Российской Федерации

            либо серия, N, дата выдачи ордера на жилое помещение)

Договор поднайма жилого помещения от ______________ N ________ заключен с

гражданином(ами)_________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     фамилия, имя, отчество (полностью)

6.2. Жилое помещение жилищного фонда коммерческого использования.

Договор найма (возмездного пользования) жилого помещения от _____________

N ________ заключен с гражданином(ами)___________________________________

_________________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество (полностью)

на основании ___________________________________________________________.

    (наименование, дата, N решения органа местного самоуправления, органа

     государственной власти Краснодарского края или Российской Федерации)

           __________________________________ /_________________________/

           (подпись лица, заполнившего выписку) (расшифровка подписи)

6.3.  Жилое помещение специализированного  жилищного  фонда: служебное; в

общежитии; маневренного  фонда; в  доме  системы социального обслуживания

населения; фонда для временного поселения вынужденных переселенцев; фонда

для временного поселения лиц, признанных беженцами; для социальной защиты

отдельных категорий граждан.

Договор    найма    специализированного     жилого    помещения / договор

безвозмездного  пользования   жилым   помещением  для  социальной  защиты

отдельных категорий  граждан   от ____________  N  ________      заключен

с гражданином(ами)_______________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество (полностью)

на основании ___________________________________________________________.

    (наименование, дата, N решения органа местного самоуправления, органа

      государственной власти Краснодарского края или Российской Федерации

           либо серия, N, дата выдачи ордера на жилое помещение)

_________________________________________________________________________

7. Дополнительная информация о жилом помещении __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

8. Сведения о гражданах,  зарегистрированных  по месту жительства в жилом

помещении по состоянию на "____"___________________ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) всех лиц (начиная с нанимателя(ей) жилого помещения, указанного(ых) в разделе 6 выписки), включая несовершеннолетних, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении	Дата (число, месяц, год) рождения	Статус гражданина в жилом помещении (на дату составления (выдачи) выписки)	Родственные отношения (отношения свойства) по отношению к нанимателю жилого помещения (на дату составления (выдачи) выписки)	Адрес регистрации по предыдущему месту жительства (согласно паспортным данным)	Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

           __________________________________ /_________________________/

          (подпись лица, заполнившего выписку) (расшифровка подписи)

9. Сведения о гражданах, которые были зарегистрированы в течение последних пяти лет с "_____" ___________________ г. по "_____" _____________________ г. по месту жительства в жилом помещении (не заполняются сведения о гражданах, указанных в графе 2 таблицы раздела 8 выписки)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) всех лиц (начиная с граждан, указанных в графе 2 таблицы раздела 1 выписки), включая несовершеннолетних, которые были зарегистрированы по месту жительства в жилом помещении	Дата (число, месяц, год) рождения	Статус гражданина в жилом помещении (на дату снятия с регистрационного учета)	Родственные отношения (отношения свойства) по отношению к нанимателю жилого помещения (на дату снятия с регистрационного учета)	Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства	Дата (число, месяц, год) снятия с регистрационного учета по месту жительства в данном жилом помещении	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

10.   Товарищество     собственников    жилья,    жилищный    кооператив,

жилищно-строительный кооператив, иной  специализированный потребительский

кооператив,  управляющая  организация,   индивидуальный  предпринимтаель#,

управляющее(ая)(ий) многоквартирным домом, либо муниципальное учреждение,

муниципальное   унитарное   предприятие    (далее  -  организация)    или

муниципальный служащий, уполномоченное(ый) на заполнение выписки:

1) _____________________________________________________________________;

      (полное наименование организации/наименование органа местного

       самоуправления, должность и Ф.И.О. муниципального служащего)

2) юридический адрес организации (органа местного самоуправления): ______

________________________________________________________________________;

3) фактический адрес организации: ______________________________________;

4) фактический адрес нахождения муниципального служащего: _______________

________________________________________________________________________.

Телефон организации: _________. Телефон лица, заполнившего выписку: ____.

_____________________________________     _________ _____________________

(должность лица, заполнившего выписку)    (подпись) (расшифровка подписи)

                                       М.П.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин