Приложение N 1 а. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, оформляющего на социальное обслуживание на дому

Приложение N 1 а
к Порядку
предоставления социальных услуг
на дому пожилым гражданам, инвалидам

Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, оформляющего на социальное обслуживание на дому
Ф.И.О.
Дата, месяц и год рождения
Домашний адрес
Группа инвалидности
Основной диагноз
Сопутствующие заболевания
Заключение:
(определить нуждаемость в социальном обслуживании, указать наличие или отсутствие медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому).
Отметки о результатах флюорографического обследования.
Наименование учреждения, выдавшего заключение
Фамилия врача
Подпись врача							Дата
Печать медицинской организации

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев