Приложение N 8. Акт обследования условий жизни семьи (несовершеннолетних) (контрольный)

Приложение N 8
к Порядку предоставления социальных услуг
в полустационарной форме социального
обслуживания и на дому семьям
(несовершеннолетним), находящимся в трудной
жизненной ситуации, в том числе
социально опасном положении

Акт обследования условий жизни семьи (несовершеннолетних) (контрольный)
от " ____ " ______________ 20 __ года
Комиссия в
составе:
провела обследование условий несовершеннолетнего (семьи)
и установила следующее. На момент посещения семьи, дома находились:
Критерии						Примечание
наличие необходимой одежды и обуви по сезону
ребенок (дети) ухожены
ребенок (дети) не ухожены, неопрятны, в грязной одежде и т.д.)
наличие регулярного питания в соответствии с возрастом ребенка (запас продуктов, приготовленная еда)
наличие у ребенка (детей) отдельной комнаты
наличие индивидуального спального места
наличие чистых постельных принадлежностей
наличие места для занятий и игр
наличие личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек
Отказ от оказания ребенку медицинской помощи, прохождения медицинского обследования, установления группы инвалидности или переосвидетельствования группы инвалидности
Оставление ребенка по месту проживания (пребывания) или на улице без присмотра
Наличие факторов, отрицательно влияющих на воспитание детей со стороны родителей:
злоупотребление алкогольной и спиртосодержащей продукцией
употребление наркотических средств без назначения врача
употребление одурманивающих веществ
другое
Вовлечение детей в совершение преступлений и антиобщественных действий:
попрошайничество
проституция
употребление алкогольной и спиртосодержащей продукции
употребление наркотических средств без назначения врача
употребление одурманивающих веществ
другое
Жестокое обращение с детьми со стороны родителей:
нанесение физического ущерба ребенку
нанесение психического и морального ущерба ребенку
Отсутствие контроля за воспитанием детей:
наличие конфликтов, грубость в общении
отстраненность, безразличие к ребенку
совершение ребенком хулиганских (противоправных) действий
Отсутствие контроля за обучением детей:
систематические пропуски детьми занятий в школе
неудовлетворительная успеваемость
Иные признаки неблагополучия
Социально - психологический климат в семье (подчеркнуть):
благоприятный, неблагоприятный
Указать признаки неблагоприятного климата (конфликты, агрессия, разногласия и др.)
Характеристика взаимоотношений между членами семьи (подчеркнуть):
доверительные, доброжелательные, натянутые, конфликтные, проявление безразличия, гиперопека над ребенком, др.
Дополнительная информация (при наличии)
Проблемы, выявленные в ходе патронажа
Предложения комиссии по организации индивидуальной профилактической работы в отношении семьи и детей:
С актом ознакомлены (Подписи родителей)
Ф.И.О. членов комиссии				Подписи

Начальник отдела организации деятельности учреждений для несовершеннолетних и профилактики семейного неблагополучия

Е.В. Кирзунова