Приложение N 3. Журнал по выполнению индивидуальной программы социального обслуживания

Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальных услуг
на дому пожилым гражданам, инвалидам

(наименование поставщика

(наименование

социальных услуг)

структурного подразделения)

Дело N ______

(номенклатура по делопроизводству)

Журнал

(ФИО социального работника)

по выполнению индивидуальной программы социального обслуживания N ______________

Поставщик социальных услуг

Рабочий телефон

Начат:

Окончен:

Хранить:

Список получателей социальных услуг

N п/п

ФИО (указываются все получатели социальных услуг, находящиеся на обслуживании)

Дата рождения

Домашний адрес, телефон

Дата приема на социальное обслуживание

Категория

Данные о родственниках (ФИО, адрес, телефон)

1

2

3

4

5

6

7

График посещения получателя социальных услуг

Дни недели

ФИО получателя социальных услуг

ФИО получателя социальных услуг

ФИО получателя социальных услуг

ФИО получателя социальных услуг

Время

время

время

время

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Выполнение индивидуальной программы предоставления социальных услуг на дому

социального работника

(ФИО)

Отчетный период:

___________________ 20 ____ г.

(месяц)

ФИО получателя социальных услуг:

Отметка о выполнении (приход, уход)/дни месяца

1

2

3

...

...

...

...

Кол-во выполненных услуг, всего

N

Вид социальной услуги

Кол-во услуг по плану

Внеплановые услуги:

Итого:

Социальный работник

Получатель социальных услуг

(подпись)

(подпись)

Ответственный работник поставщика

(ФИО, подпись)

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев