Приложение N 3. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в полустационарной форме социального обслуживания

Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальных услуг
в полустационарной форме социального
обслуживания пожилым гражданам,
инвалидам, лицам без определенного
места жительства и занятий

Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в полустационарной форме социального обслуживания
Ф.И.О.
Дата, месяц и год рождения
Домашний адрес
Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению,
самообслуживанию
Группа инвалидности
Основной диагноз
Заключение врачей-специалистов с указанием сопутствующих
заболеваний:
Терапевта
Фтизиатра (с учетом данных флюорографического исследования)
Дерматолога-венеролога
Психиатра
Заключение
(определить нуждаемость в социальном обслуживании, указать наличие или отсутствие медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию в полустационарной форме социального обслуживания).
Главный врач поликлиники
		(подпись)			(инициалы, фамилия)
Дата выдачи, печать

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев