Приложение N 3. Акт определения индивидуальной потребности гражданина, в том числе несовершеннолетнего в социальных услугах

Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального
обслуживания при временном проживании
пожилым гражданам, инвалидам, лицам без
определенного места жительства и занятий

Акт определения индивидуальной потребности гражданина, в том числе несовершеннолетнего в социальных услугах

указывается форма социального обслуживания и наименование поставщика социальных услуг

1. Ф.И.О. гражданина

2. Дата рождения

3. Пол

4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о рождении несовершеннолетнего

5. Адрес:

6. N телефона:

7. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано)

8. Справка МСЭ (дата выдачи, срок инвалидности)

9. Наличие карты ИПР (N, дата, срок реализации)

10. Материальное положение: источники дохода (пенсия, алименты, другие источники), доходы членов семьи, проживающих совместно (выше/ниже прожиточного минимума)

11. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение)

12. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином: (степень родства, Ф.И.О., дата рождения, место работы, учебы; наличие регистрации в квартире (доме) гражданина):

13. Сведения о родственниках, проживающих отдельно (степень родства, Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания, N телефона, место работы, учебы, виды и периодичность помощи):

14. Обстоятельства, ухудшающие условия жизнедеятельности гражданина

(выбрать необходимое из перечня обстоятельств, признанных ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ, приказ министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 8.12.2014 N 984))

15. Способность к самообслуживанию (может ли гражданин самостоятельно: передвигаться, провести гигиенические процедуры, пользоваться туалетом, приготовить пищу, вымыть посуду и т.д.):

16. Способность к передвижению

Гражданин может

Передвигаться в диапазоне микрорайона проживания

Передвигаться в диапазоне "жилое помещение - двор"

Передвигаться в диапазоне "жилое помещение"

Передвигаться в диапазоне "кровать - стул"

I группа

II группа

III группа

IV группа

17. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира (количество комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии, наличие коммунальных удобств (газ, вода, канализация), приусадебный участок, подсобное хозяйство)

18. Физическое здоровье (инвалидность (профиль), слух, зрение, болезнь, травма и т.д.):

19. Технические средства реабилитации:

имеется в наличии (обеспеченность):

потребность:

20. Контакты с медицинской организацией (номер участка в поликлинике, Ф.И.О. лечащего врача, N телефона и т. д.):

21. Психоэмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность, агрессивность, оптимизм и т.д.):

22. Инициирование вопроса о социальном обслуживании клиента (да / нет):

23. Основания для отказа от социального обслуживания (в соответствии с п. З ст. 18 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ, нормативно-правовыми актами Краснодарского края):

Заключение по итогам проведения индивидуальной оценки нуждаемости в социальном обслуживании (*)

от " ____ " _________________ 20 __ г.

(*) В заключение переносится информация, указанная в пункте 14 настоящего акта, и в случае признания нуждаемости пожилого гражданина в социальном обслуживании на дому указывается группа (I, II, III, IV) из пункта 16 настоящего акта с учетом способности гражданина к самообслуживанию из пункта 15 настоящего акта)

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.

должность

подпись

Подпись гражданина:

С заключением по итогам проведения оценки нуждаемости в социальном обслуживании ознакомлен. Согласен на передачу и использование персональных данных в моих интересах в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ф.И.О.

Подпись

Дата " _____ " ____________________ 20 ___ г.

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев