Приложение N 2. Путевка (направление)

Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального
обслуживания при временном проживании
пожилым гражданам, инвалидам, лицам без
определенного места жительства и занятий

					Директору
					(наименование поставщика социальных услуг)
					(фамилия, инициалы)
Путевка (направление)
" ___ " __________ 20 ___ г.								N _________
Направляется
		(фамилия, имя, отчество)
дата рождения		,		группа инвалидности и (или) категория
домашний адрес
на обслуживание в
		(наименование поставщика социальных услуг)
на срок
		(количество дней, до помещения в дом-интернат)
Уполномоченный орган
			(подпись)					(инициалы, фамилия)
(отрывной корешок, возвращается в территориальный орган уполномоченного органа Краснодарского края в сфере социального обслуживания в муниципальном образовании Краснодарского края, выдавший направление (путевку)
(ФИО, дата рождения, домашний адрес)
проходил обслуживание в
			(наименование поставщика социальных услуг)
в период с					по
Примечание
Поставщик социальных услуг
			(подпись)			(инициалы, фамилия)

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев