Приложение N 7. Заявка на оказание социальных транспортных услуг

Приложение N 7
к Порядку
предоставления социальных услуг
на дому пожилым гражданам, инвалидам

Директору

(наименование поставщика социальных услуг)

(ФИО директора)

от

(ФИО получателя социальных услуг)

дата, месяц, год рождения

адрес проживания

контактный телефон

категория заявителя

Заявка на оказание социальных транспортных услуг

Прошу оказать мне транспортную услугу (легкового автомобиля, легкового автомобиля (с подъемником); грузового автомобиля)(*):

Дата выполнения услуги

Время (туда)

Время (обратно)

(дд.мм.гггг)

(час,;мин.)

(час,;мин.)

Необходимость ожидания автомобиля

(да/нет)

Место подачи автомобиля (адрес)

Пункт назначения (адрес)

Сопровождающие лица (ФИО)

С тарифами на дополнительные социальные услуги, порядком оплаты и расчетом стоимости

выполненных услуг ознакомлен (а)

(подпись)

Обязуюсь произвести оплату до

(число, месяц год)

Дата заполнения

Подпись заявителя

(*) - нужное подчеркнуть

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев