Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Порядку предоставления детям,
местом жительства которых является
Краснодарский край, путевок (курсовок)
в организации отдыха детей
и их оздоровления

Руководителю уполномоченного органа (управления) (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу поставить на учет на получение путевки для отдыха и оздоровления моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

в оздоровительном лагере

20

года.

желаемый период отдыха и оздоровления

При извещении меня о наличии путевки обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом (управлением) любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"

"

20

года

подпись заявителя

расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление

листах приняты

"

"

20

года

"

"

час.

"

"

мин.

должность специалиста уполномоченного органа (управления, МФЦ)

подпись специалиста уполномоченного органа (управления, МФЦ)

Ф.И.О. специалиста уполномоченного органа (управления, МФЦ)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные

фамилия, имя, отчество заявителя

для постановки на учет на получение путевки для отдыха и оздоровления в оздоровительном лагере

ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

Принял

Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления

Полное наименование должности лица уполномоченного органа (управления, МФЦ)

Подпись должностного лица уполномоченного органа (управления, МФЦ)

Фамилия, инициалы должностного лица уполномоченного органа (управления, МФЦ)

Исполняющий обязанности начальника управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

B.C. Чубасова