Приложение N 4. Заявление, в котором указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне"

					Министерство социального развития и семейной политики Краснодарского края
					Председателю комиссии по рассмотрению документов граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
					от
					фамилия, имя, отчество
										,
					проживающего
Заявление
Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать дубликат удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне, так как ранее выданное
(указываются обстоятельства утраты (порчи)
удостоверения и место его получения)
Перечень документов на				л.
1.
2.
3.
4.
5.
дата								подпись

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева