Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения получившего или
перенесшего лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом"

						Министру социального развития и семейной политики Краснодарского края
						от
						фамилия, имя, отчество
										,
						проживающего
Заявление
Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать дубликат удостоверения получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего
инвалидом
		(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)
Перечень документов на					л.
1.
2.
3.
4.
дата									подпись

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева