Приложение N 2. Заявление о назначении социального пособия на погребение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и выплата
пособия на погребение"

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

Заявление о назначении социального пособия на погребение

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить мне в соответствии со статьей 8 Закона Краснодарского края от 4 февраля 2004 года N 666-КЗ "О погребении и похоронном деле в Краснодарском крае" социальное пособие на погребение за умершего

.

(ФИО умершего гражданина)

проживавшего

.

(указывается адрес места жительства умершего)

Сообщаю, что:

(ФИО умершего гражданина)

не работал, пенсионером не являлся; по месту своего постоянного жительства (регистрации), регистрации по месту жительства умершего (нужное подчеркнуть) социальное пособие на погребение не получал; рытье могилы произведено вручную / экскаватором (нужное подчеркнуть). За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

N п/п

Перечень представленных документов

Кол-во документов

"

"

20

г.

Подпись

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель министра

И.И. Целищева