Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 9 октября 2014 г. N 750 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации на приобретение
продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 9 октября 2014 г.)

Управление социальной защиты населения в

Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Документ, удостоверяющий личность

серия

номер

кем выдан

Дата выдачи

Адрес места жительства

дата установления места жительства (пребывания)

контактный телефон:

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

(льготную категорию вписать)

Сумму ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров прошу перечислять

(наименование и реквизиты кредитной организации, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Я предупрежден (а), что при наступлении обстоятельств, влияющих на размер ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров (изменение состава семьи, назначение ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров по линии других ведомств, изменение льготного статуса, изменение места жительства и т.д.), я обязан (а) известить УСЗН не позднее чем в 10-тидневный срок. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

Подпись специалиста управления:

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева