Приложение N 8. Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке

Приложение N 8
к Порядку предоставления в
Краснодарском крае лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
при наличии медицинских показаний
путевок в санаторно-курортные
организации, а также оплаты проезда
к месту лечения и обратно

Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке

"

"

20

года

наименование населенного пункта

Настоящий акт составлен комиссией, назначенной (образованной)

в составе:

реквизиты документа (наименование, дата, номер), которым образована комиссия

1.

Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения)

2.

Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения)

3.

Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения)

в том, что

Ф.И.О. заявителя

в установленный срок не представлен отрывной (обратный) талон к путевке N

в

наименование санаторно-курортной организации

фактической стоимостью

рублей,

сумма указывается прописью

в связи с чем считается утраченным с даты составления настоящего акта.

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

* количество членов комиссии должно быть не менее трех человек

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Н.А. Кириченко