Приложение N 7. Акт о возврате путевки

Приложение N 7
к Порядку предоставления в
Краснодарском крае лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
при наличии медицинских показаний
путевок в санаторно-курортные
организации, а также оплаты проезда
к месту лечения и обратно

Акт о возврате путевки

"

"

20

года

наименование населенного пункта

Настоящий акт составлен комиссией, назначенной (образованной)

в составе:

реквизиты документа (наименование, дата, номер), которым образована комиссия

1.

Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения)

2.

Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения)

3.

Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения)

в том, что

Ф.И.О. заявителя

осуществил(а) возврат предоставленной ему(ей) путевки

в

наименование санаторно-курортной организации

стоимостью

рублей.

сумма указывается прописью

Причина отказа

.

(От объяснения причин отказался(лась)).

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

* количество членов комиссии должно быть не менее трех человек

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Н.А. Кириченко