Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12
к Порядку предоставления в
Краснодарском крае лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
при наличии медицинских показаний
путевок в санаторно-курортные
организации, а также оплаты проезда
к месту лечения и обратно

Руководителю управления

(должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу оплатить мне проезд к месту лечения в санаторно-курортную организацию и обратно

наименование санаторно-курортной организации

в размере

рублей.

указывается сумма прописью

Указанные средства прошу перечислить на банковский счет N

,

открытый в

наименование банка

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученные мною денежные средства обязуюсь возместить в полном объеме. Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных.

К заявлению прилагаю следующие документы:

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Заявление и документы приняты

20

г.

Регистрационный номер

Подпись должностного лица управления:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Ф.И.О. заявителя

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления и документов

Подпись должностного лица управления

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Н.А. Кириченко