Приложение N 2. Форма анкеты

Приложение N 2
к Положению о проведении конкурса
на замещение должности руководителя
государственного унитарного предприятия
и руководителя государственного
учреждения Краснодарского края

Анкета (заполняется собственноручно)

Место

1. Фамилия

для

Имя

фотографии

Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

3. Число, месяц, год и место рождения

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

8. Были ли Вы судимы, когда и за что

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время.

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации (в т.ч. за границей)

поступления

ухода

10. Ваши близкие родственники (отец, мать, дети), а также муж (жена)

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

11. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

13. Паспорт или документ, его заменяющий

(серия, номер, кем и когда выдан)

14. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

15. ИНН (если имеется)

16. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

17. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Заместитель руководителя департамента имущественных отношений Краснодарского края

М.В. Синицын