Приложение N 5. Заявление об отказе от получения единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 5
к Порядку
предоставления за счет средств федерального
бюджета единовременной денежной выплаты
на приобретение или строительство жилого
помещения ветеранам Великой Отечественной войны,
членам семей погибших (умерших) инвалидов и
участников Великой Отечественной войны и
единовременной денежной выплаты на
приобретение жилого помещения в собственность
бывшим несовершеннолетним узникам фашизма

							Министру социального развития
							и семейной политики
							Краснодарского края
							(фамилия, имя. отчество)
							от гражданина(ки)
										(Ф.И.О.)
Заявление об отказе от получения единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность
Я,										, дата рождения
(фамилия, имя:, отчество полностью)
,			документ, удостоверяющий личность							,
										(вид документа)
серия							номер		,
выдан
(наименование органа, выдавшего документ)
" ___ " ___________________ года,						зарегистрирован(а) по месту жительства
по адресу:
		(полный адрес регистрации по месту жительства)
отказываюсь от получения единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность как меры социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий, предусмотренных Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах" и пунктом 8 статьи 154 Федерального закона от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", по причине
.
С последствиями отказа от получения единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность ознакомлен(а).
(Ф.И.О. заявителя)					(подпись)				(дата)
(дата и время подачи заявления (*)
(*) Заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края в муниципальном образовании.

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева