Приложение N 4. Заявление об отказе от получения единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения

Приложение N 4
к Порядку
предоставления за счет средств федерального
бюджета единовременной денежной выплаты
на приобретение или строительство жилого
помещения инвалидам и ветеранам боевых действий,
членам семей погибших (умерших) инвалидов и
ветеранов боевых действий и единовременной
денежной выплаты на приобретение жилого помещения
в собственность инвалидам, семьям, имеющим
детей-инвалидов, и семьям, имеющим
ВИЧ-инфицированных несовершеннолетних
детей в возрасте до 18 лет

							Министру социального развития
							и семейной политики
							Краснодарского края
							(фамилия, имя. отчество)
							от гражданина(ки)
										(Ф.И.О.)
Заявление об отказе от получения единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения
Я,										, дата рождения
(фамилия, имя:, отчество полностью)
,			документ, удостоверяющий личность							,
										(вид документа)
серия							номер		,
выдан
(наименование органа, выдавшего документ)
" ___ " ___________________ года,						зарегистрирован(а) по месту жительства
по адресу:
		(полный адрес регистрации по месту жительства)
отказываюсь от получения единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения как меры социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий, предусмотренных Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах", по причине
.
С последствиями отказа от получения единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения ознакомлен(а).
(Ф.И.О. заявителя)					(подпись)				(дата)
(дата и время подачи заявления (*)
(*) Заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения министерства социального развития и семейной, политики Краснодарского края в муниципальном образовании.

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева